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評価の照会

ウェルネスコート & AIIM プログラム

必ずすべてご記入ください * 必須フィールド: 紹介タイプ、クライアント名、クライアントの電話番号、生年月日、紹介時のクライアントの所在地、リリースフォームのアップロード

必要に応じて、すべての紹介状を 970-498-7490 にファックスしてください。

これをダウンロードして記入し、持参してください AIIM事前スクリーニング情報公開 の資料をご参照ください。

これをダウンロードして記入し、持参してください ウェルネスプレスクリーニング情報公開 の資料をご参照ください。

(例: 刑務所、住所、治療)
*必須 - リリースフォームのアップロード：をダウンロード リリースフォームに記入し、スキャンして PC に保存します。 次に、下の「ファイルを選択」ボタンをクリックし、入力したファイルを選択します。
ファイルはより小さくなければなりません 2 MB.
許可されているファイルの種類： gif jpg jpeg png pdf doc docx.
ドキュメントを添付しますか?
ファイルはより小さくなければなりません 2 MB.
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紹介状と書類は 970-498-7490 にファックスで送信することもできます

AIIM と Wellness Court の両方に対するすべての紹介については、Wellness Court リリースを完了してください。現時点では、すべての紹介者は同じ審査プロセスを経ています。上の緑色の送信ボタンをクリックしてリリースと紹介状を送信するか、(970) 498-7490 にファックスで送信してください。 Dianne Bacorn (970-498-7581 (bacorndm@co.larimer.co.us)) または Jim Fox (970) 498-7557 (foxjl@co.larimer.co.us) に電子メールで送信することもできます。

紹介プロセスに関してご質問がある場合は、Dianne Bacorn（970-498-7581）までお問い合わせください。bacorndm@co.larimer.co.us) または Jim Fox (970) 498-7557 (foxjl@co.larimer.co.us).